受伤员工姓名：
性别： □男□女
年龄：
事故日期：
事故时间：
事故地点： 员工的正常工作：
事故时从事的工作：
受雇时间： 年 月
伤情：在相关项目前打x
□烧伤□烫伤□烧伤（化学性）
□砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它：
□厂内急救 病假 1—3天
□外送治疗 病假 4—12天
□病假12天以上 □截肢 永久伤残
其它： 死亡
受伤部位：
□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它：
提供的治疗： （缝合，吃药或其它）
事故发生时的工作任务：
□操作机器： （机器名称） □操作手工工具□处理材料 □维修和维护（机器） □维修和维护（建筑） □其它（请描述）
请说明直接导致员工受伤的设备或物体：
事故结果：
员工正在做什么？（操作机器，开铲车）
列出使用的工具： 无
列出使用的个人防护设施： 无
员工从事这种活动的频率如何？
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□
从来没有这种活动上正常工作的一部分吗？
□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？
□有□没有
工人是否按照标准程序进行？
□是□否
如果没有，请描述如何违反标准程序进行
危害分析： 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素。请在相关项目前打x：
□机器或工具的缺陷。 □没有检查机器导致未能发现危险的存在。 □没有正确的使用机器或工具。 □没有正确的机器或工具。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错。 □机器或工具的质量导致危险状况。 □机器或员工所处的位置导致危险状况。
□完成该任务工作场所不够大。 □没有书面或已知的工作程序。 □工作程序存在，但没有预测到事故的诱发因素。
□工作程序存在，但员工并不知道。 □工作程序存在，但员工没有遵守。 □员工不能胜任此工作。
□工作程序中的任务太难，以致无法进行。 □工作程序中的`任务是一项不安全的任务。 □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品。
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求。 □员工没有正确的个人防护用品。
□员工有正确的个人防护用品，但没有正确使用。
□员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害。
□没有指明该工作所需要的紧急装置。 □已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作。
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况。 □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况。
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为。 □没有明确主管对安全的责任，或主管不了解其安全责任。 □其它诱发因素：
防止再次发生的建议：
□增加培训 □修改程序 □修理设备□调整设备 □增加防护或安全装置
□厂房管理□维修 □个人防护用品 □监督□改进照明，通风等设施 □其它：
行动计划详述：
负责人员：
任务：
完成日期：
报告填写者：
职位：
日期：
