亲属：
患者： 性别： 年龄： 床号： 病案号：
诊断为xx
现在我院住院治疗，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。
尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名：
日期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
身份证号码：
日期：年 月 日 时 分
医院 科
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
