编制人：
审核人：
审批人:
xx市路桥工程总公司
xx省道xx县城至xx省界段工程Lm1标项目经理部
xx年6月
xx省道xx县城至xx省界段工程
承包单位xx路桥工程总公司合同号xxx
监理单位xx工程咨询监理有限公司编号
创建“平安工地”专项方案报审表
A－A－1
致（总监理工程师）xx先生：
我方已根据施工合同的`有关规定完成了创建“平安工地”专项方案的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：创建“平安工地”专项方案
承包人：年月日
安全监理工程师审查意见：
□同意□修改后再报□不同意
安全监理工程师：年月日
驻地监理工程师审查意见：
□同意□修改后再报□不同意
驻地监理工程师：年月日
总监理工程师审查意见：
□同意□修改后再报□不同意
总监理工程师：年月日
说明：根据《建设工程安全生产管理条例》（2003年国务院令第393号）第26条、《公路水运工程安全生产监督管理办法》（交通部令2007年第1号）第23条规定程序报审。
