委托人：
性别：
年龄：
住址：
电话：
受委托人：
姓名：
职务：
工作单位：
我与____因__纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的__诉讼代理人。
代理人__的代理权限为：
委托人：(签名)
年 月 日
委托人姓名：
受委托人姓名：xxx
性别：x
工作单位：xxxxxxxxxxxxxxx
电话：xxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxx
