贡山县农村信用合作社：
我自愿以本人所拥有的位于园丁小区的房产（含土地使用权），为抵押向贡山县农村信用合作社的借款19万元（大写）：拾玖万元作为贷款抵押物抵押给贵社。抵押物未向第三人进行过任何形式的抵押或担保，也未受到公、检、法和行政机关的'冻结、查封、扣留及保全，贵社是该抵押物的第一及唯一抵押权人，抵押期自借款之日起至借款人还清贷款本息之日止。如借款人不能按期还清借款本息，贵社有权处理抵押物，收回贷款本息及实现债权的全部费用（包括但不限于诉讼法、执行费、律师费、保全费等）。如手续不全抵押无效我（本人）愿承担全部过错责任。
此身份证复印件与原件相符，确系我向贵社提供的有效证件。
抵押人（签字）：共有人（签字）：
年 月 日
声明与保证
