尊敬的'______老师：
我是_____________初高______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
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xx年x月x日
我是_______级本科生_______(姓名)，学号 _______，因_______(事由)需请假，离校时间_______年_____月_____日_____点_____分，预计返校时间_____ 年_____ 月_____日_____ 点，离校期间联系方式_______________ 。本人已接受辅导员的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
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xx年x月x日
