我是_______级本科生_______(姓名)，学号 _______，因_______(事由)需请假，离校时间_______年_____月_____日_____点_____分，预计返校时间_____ 年_____ 月_____日_____ 点，离校期间联系方式_______________ 。本人已接受辅导员的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
请假人：
时 间：
尊敬的.______老师：
我因____________(请假缘由)，无法在准时到校上课。特此向您请假____________(请假时间)，望您批准，谢谢您的理解和帮助。
此致
敬礼!
学生：
年 月 日
______老师:
我因______________原因，需请假___(天或节)，从__月__日__时【 节】-----__月__日__时【 节】，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
__年级__班学生(签字)：______
家长意见：
班主任意见(签字)：
门卫放行情况：
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。
时间：____年___月___日
